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医保基金是老百姓的“救命钱”，具有“专款专用”的性质，将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗保行为，最终损害的将是每一个参保人的切身利益。为管好用好百姓“救命钱”，国务院印发了《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）（以下简称《意见》）。
为落实《意见》，近日，省医保局、公安厅、卫健委等12个部门联合发布了《关于落实国办发〔2020〕20号文件精神的任务分工方案》的通知（以下简称《通知》），旨在建立健全信息共享、行政执法、行政问责与刑事司法的高效衔接机制，同时，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。
《通知》要求，各级医疗保障部门应及早制定、落实湖南省医疗保障基金监管社会监督员制度，同时建立和完善举报奖励制度，畅通投诉举报渠道，及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督，发扬群众路线优势，打赢欺诈骗保歼灭战。
《通知》强调，信用管理是全方位监管格局的基础，全省应尽快建立并完善湖南省医保信用信息管理系统，并与协议机构的信息管理系统、湘医保公众号、“信用湖南”等互联互通，实施守信联合激励和失信联合惩戒。
《通知》明示，全省医保即将全面引入视频监控、人工智能、生物特征识别等技术，实现监管关卡前移；建立医保大数据子系统，开发训练医保分析算法模型，实现基金监管从人工抽单审核向大数据智能监控转变。同时，省医保局将联合药监部门建立医保药品耗材追溯体系，结合采集药品耗材进销存数据，实现药品耗材精准监管。
《通知》还要求，各级医疗保障部门不仅要建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，而且要积极探索建立多部门联合检查、联合执法、联合惩戒的工作机制，实现医疗卫生监管、药品耗材监管、医保基金监管等信息共享、结果互认。
《通知》下发后，各部门承诺将依法履行相应职责，协同推进改革，力争到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。
据了解，今年5月，湖南医保基金监管已打通医保与公安相关信息数据壁垒，长沙市医保局与长沙市公安局、第三方数据科技有限公司签订合作协议，打造“反医疗欺诈大数据实验室”，医保与公安共计50亿条相关信息数据活跃碰撞、无缝衔接，通过行为轨迹模型、医疗医药模型、群体特征模型、金融消费模型、政策仿真模型等实时分析医疗欺诈疑点信息，为打击欺诈骗保工作提供实时预警和决策支撑。 |
