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序号

产品名称

规格、型号、产地

主要性能/功能

数量

包装及外观

检测结果

备注

合格

不合格

施工单位人员签名：

监理工程师（或建设单位）签名：

检测日期：

注：

1.       在检查结果栏，按实际情况在相应空格内打“√”，左列打“√”视为合格，右列打“√”视为不合格。

2.       备注格内填写产品的检测报告和记录是否齐备。